4 Poin Edaran OJK Soal Asuransi Kesehatan, Peserta Tanggung 10% Klaim Berobat

Otoritas Jasa Keuangan menerbitkan aturan baru terkait asuransi Kesehatan. Ketentuan itu dikeluarkan dalam Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK/05/2025 tentang penyelenggaraan produk asuransi kesehatan. 

Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono mengatakan terbitnya surat edaran terbaru ini merupakan amanat dari Peraturan OJK Nomor 36 tahun 2024 tentang penyelenggaraan perusahaan asuransi. POJK itu salah satunya menekankan pentingnya prinsip kehati-hatian. 

Ogi mengatakan salah satu alasan yang mendasari keluarnya Surat Edaran adalah untuk mendorong efisiensi biaya Kesehatan yang terus meningkat dengan inflasi medis yang lebih tinggi dari inflasi umum. Efisiensi ini diharapkan dapat menjadi mitigasi dampak inflasi medis dalam jangka panjang. 

"Sehingga biaya kesehatan masih dapat ditangani bersama baik melalui skema penjaminan nasional maupun melalui skema asuransi komersial," ujar Ogi seperti dikutip Kamis (5/6). 

Selain itu, Ogi mengatakan kehadiran surat edaran terbaru diharapkan bisa mendorong pembenahan asuransi kesehatan dengan pembenahan praktek pengelolaan risiko yang lebih baik. Surat edaran ini menurut dia memberi peluang kepada industri asuransi Kesehatan untuk menyediakan layanan yang lebih bermanfaat bagi pelanggan. 

Lalu apa saja poin yang diatur dalam surat edaran OJK tentang Asuransi Kesehatan itu? 

4 Poin penting dari SE OJK tentang Industri Asuransi Kesehatan

Dewan Penasihat Medis 

Dewan penasihat medis merupakan badan yang bertugas memberikan nasihat kepada perusahaan asuransi dan perusahaan asuransi syariah untuk mendukung telaah utilisasi. Selain itu juga memberikan masukan terkait pelayanan Kesehatan. 

Merujuk ketentuan Dewan Penasihat beranggotakan kumpulan dokter spesialis dengan keahlian tertentu. Keberadaan DPM di perusahaan asuransi dibuktikan dengan adanya dokumen surat penunjukan.

Dua Jenis Asuransi Kesehatan

Surat Edaran mengatur terdapat dua jenis produksi asuransi Kesehatan yaitu dengan prinsip ganti rugi dan degan skema pelayanan berjenjang. Untuk skema ganti rugi terdapat Batasan maksimum biaya per manfaat yang memberikan tanggungan biaya perawatan dega Batasan manfaat yang terpisah. 

Sementara pada produk asuransi Kesehatan sesuai tagihan memberikan biaya penggantian perawatan medis sesuai dengan tagihan dengan batas nilai tahunan. 

Pembagian Risiko, Konsumen Bayar 10%

Salah satu poin yang diatur dalam surat edaran ini bahwa produk asuransi kesehatan harus menerapkan pembagian risiko yang ditanggung oleh pemegang polisi, tertanggung atau peserta dengan paling sedikit 10% dari total klaim. Adapun batas klaim adalah Rp 300 ribu untuk rawat jalan dan Rp 3 juta untuk rawat inap.  

Ketentuan ini juga mensyaratkan pembagian risiko paling sedikit 10% dihitung dari total pengajuan klaim. Skema ini berlaku untuk produk asuransi kesehatan dengan prinsip ganti rugi dan produk asuransi kesehatan dengan skema pelayanan yang terkelola. 

"Pembagian risiko (co-payment) bagi skema pelayanan kesehatan yang terkelola (managed care) mulai diberlakukan untuk fasilitas kesehatan tingkat lanjutan," tulis OJK dalam surat edaran. 

Persyaratkan Medical Check Up

Dalam ketentuan terbaru yang dirilis, OJK menjelaskan perusahaan asuransi yang memasarkan produk asuransi kesehatan untuk individu harus mempertimbangkan pelaksanaan medical check up (MCU) untuk calon pemegang polis, tertanggung atau peserta  disesuaikan dengan kebijakan underwriting. 

Paket pemeriksaan MCU sebagaimana dimaksud pada angka 2 mengacu pada umur dan hasil kuesioner kesehatan yang diisi oleh calon Pemegang Polis, Tertanggung, atau Peserta.